Полина Степенски — профессор, заведующая отделением ТКМ и иммунотерапии у детей и взрослых медицинского центра «Хадасса» рассказала, как устроена ТКМ в Израиле.
23.01.20 — Статьи
В России трансплантация костного мозга входит в квоту, но активацию донора и заготовку трансплантата оплачивает пациент. Как обстоят дела в Израиле?
У нас очень развита система пересадок костного мозга. Первая в мире ТКМ состоялась в 1968 году, а в отделении, которым я сейчас заведую, — в 1981 году, всего через 13 лет. На сегодняшний день в нашем отделении было сделано больше четырех тысяч пересадок, 4200. Из которых больше тысячи — детям, остальные — взрослым. У нас громадный опыт. В Израиле девять центров, где делают ТКМ, а в России — всего 15 центров. В Израиле за год делается 830-840, в Германии — более 6000, а в России — около 1500. Это явная диспропорция, получается, что не все люди, которым необходима пересадка костного мозга, до этого доходят. Я уверена, что гораздо больше пациентов нуждается в помощи: нужно больше специализированных центров, врачей, которые умеют делать ТКМ, это должно быть частью системы здравоохранения, как в Израиле. У нас поиск, активация донора, сама пересадка и все остальное включено в корзину здравоохранения. Человек не платит вообще ничего, все расходы покрываются государством, его страховкой. По крайней мере, так происходит в последние лет десять. Нас, врачей, вообще не интересует, сколько будет стоить та или иная процедура — всё покрывает страховка. Пациента эти расходы тоже не касаются.
В Израиле много потенциальных доноров?
В Израиле очень много доноров. Существует очень большой регистр, «Эзер ми-Цион» — «Помощь Сиона» — который около 20 лет назад создала семья, одному из членов которой понадобилась ТКМ. У нас обязательная воинская обязанность для юношей и девушек. Когда наши дети идут в армию, они подписывают документ, что готовы вступить в регистр и стать донорами. У них берут анализ крови или образец слюны, выделяют ДНК, делают типирование и вносят информацию в регистр. Сейчас в Израильском регистре около миллиона доноров, примерно каждый шестой взрослый человек. Это большая честь для нашей страны, потому что при таком количестве доноров мы закрываем вопрос этнического многообразия. У нас много выходцев из Европы, арабских стран, Марокко, Ирана, Ирака, и это те этнические группы, для которых очень тяжело найти донора. А у нас в Израиле они есть.
Есть ли какие-то государственные программы по популяризации донорства?
Да, существует специальная государственная программа. Начиная с 1–2 класса школы, мы рассказываем детям, что каждый из них может сделать для человечества. Мы читаем лекции и объясняем, что каждый из них, если повезет, может спасти чью-то жизнь. Поэтому когда они взрослеют и приходят в военкомат, они уже, в принципе, готовы быть донорами. Они знают, что это безопасно, что они помогут другим людям, спасут чью-то жизнь. Это же громадная честь! Когда мой сын служил, был командиром, двое его подчиненных подошли в качестве доноров. Эти мальчишки очень радовались, буквально прыгали от счастья. И сын дал мне задание сопровождать их, чтобы все было в порядке. И да, каждый из них спас человека.
Существует мнение, что ТКМ — уже несколько уходящий тип лечения, который вскоре можно будет заменить иммунотерапией. Или об этом пока рано говорить?
Я бы с радостью заменила ТКМ на что-нибудь полегче, но, к сожалению, полноценной универсальной замены пока нет. Мы используем иммунотерапию при определённых болезнях, развиваем CART-терапию, но вряд ли это сможет заменить ТКМ. Я считаю, что нужно уметь пользоваться всем. Химиотерапия, лучевая, ТКМ, CART, иммуннотерапия — это ведь все инструменты. Будущее — в умелом сочетании инструментов. Что-то одно не может полностью излечить, необходимо сочетание.
Как работает CART-терапия?
Мы берем Т-лимфоциты пациента, отправляем в лабораторию, где добавляем к ним генный материал, который несет с собой «оружие» против определенного антигена, который выражается в опухолевых клетках. Потом мы возвращаем обогащенный генетический материал пациенту, который начинает бороться с заболеванием
Какова статистика излечиваемости в Израиле?
По каждой болезни своя статистика. Например, острый лимфоидный лейкоз у детей, который не требует ТКМ, излечивается в 70-80% случаев. В случае рецидива выздоравливает 50-60%. По взрослым статистика хуже. Но я всегда говорю, что статистика — вещь абстрактная. Когда пациенты спрашивают меня про статистику, я отвечаю: «Если у вас все получится, то для вас статистика будет 100%. Если не получится ничего, то тоже 100% — 100% не получилось». Поэтому я не очень люблю смотреть на все эти кривые выживаемости и обсуждать их. Лучше всего не читать то, что пишут в интернете. Даже если по статистике выживаемость составляет 95%, то ты смотришь и думаешь: «Ок, 95% выживают, а если я попаду в остальные 5%?»
Согласно нашей религии, врач — посланник Бога. Ты делаешь то, что Бог дает тебе делать. Нужно по максимуму делать то, на что ты способен, а уж что получится... Мы делаем все, что от нас зависит: даже если нельзя вылечить, можно помочь.
С чем связано возникновение РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина»)? Можно ли как-то минимизировать риски и последствия?
Любой человек после пересадки превращается в химеру. Мы меняем клетки кроветворной и иммунной системы, но мы не меняем все остальные клетки организма. Со временем клетки меняются, но это занимает время. Донорские клетки атакуют клетки пациента, возникает борьба. Как с этим справиться? Можно повлиять на донорские клетки, можно повлиять на клетки реципиента, можно повлиять на вещества, которые выделяются из-за столкновения клеток, потому что именно эти вещества наносят вред организму. Необходима хорошая поддерживающая терапия.
Насколько важен настрой на победу?
Во время лечения необходимо очень много сил и терпения. Всегда полезно иметь какие-то цели и совершать маленькие шажки для их достижения. Важно никогда не отчаиваться. Когда я вижу перед собой людей, которые борются с онкологией, я вижу героев. Несмотря на болезнь, они продолжают функционировать, работать, что-то делать. Самые лучшие результаты были у тех пациентов, которые никогда не сдавались. У меня сейчас есть пациентка, женщина, ей 70 лет. Она проходит CART-терапию. Я уверена, что у нее все будет хорошо. Каждый день она садится и пишет: «Я люблю жизнь». Это просто гениально. Именно такие люди достигают успеха. Поэтому я всегда говорю своим пациентам и хочу напомнить вашим подопечным, что жизнь — сильнее всего.
